牙周手术中的隐语和翻瓣设想—宾夕法尼亚大学Rodrigo ...

lc泠辰

来历：知乎


图文彩编/Rodrigo Neiva 《牙周手术的根基原则》




龈瓣的界说

龈瓣包括牙龈和牙槽黏膜，偶然还包括了供给血供的骨膜。翻瓣首要就是为了保持这部分构造的一般血供，假如你不重视龈瓣的血供，翻瓣术后的愈合进程将会非常艰难。假如不能保证充足的血供来历，龈瓣甚至没法愈合。是以这一点需要我们在术中时辰铭刻和关注，而且在术中要极力去保证构造有尽能够充沛的血供。我们可以按照很多种方式来设想龈瓣，但要清楚什么是翻瓣的首要方针。那就是为了可以顺遂表露下方的骨构造结构，只要掀开龈瓣我们才能搞清楚下面的骨构造到底出了什么题目，并有用的处置这些题目。是以翻瓣术让我们可以顺遂表露骨面，而且赐与合适的治疗。那末在牙周手术中都有什么范例的龈瓣呢？按照龈瓣的组成我们将其分为两大类：即全厚瓣和半厚瓣。



全厚瓣的特点

全厚瓣也被称作黏骨膜瓣。由于全厚瓣中包括了一切的软构造，这意味着包括上皮结缔构造和骨膜都是全厚瓣的组成部分。那若何去制备一个全厚瓣呢？你在做暗语的时辰需要间接切到骨面，这样可以使你制备的龈瓣包括了最下面那层骨膜这样做便可以充实表露下方的皮质骨。这是今朝最多见和最简单的翻瓣方式，是以假如你翻全厚瓣的话，你会获得一个包括全层构造的龈瓣。龈瓣里的这些构造城市被很好的保存。


下一步要用骨膜剥离器将龈瓣从骨面上分手下来，这样做可以保证骨膜的完整。并获得一个清洁且表露充实的骨概况，全厚瓣相对于半厚瓣的上风是它可以较好的控制出血。所以有的时辰你会困惑为什么一翻瓣就会起头出很多的血，那是由于你所谓的全厚瓣并没有做到它应当有的厚度。一旦翻瓣到达骨膜，出血就会停止，这会使你的手术可操纵性更强。假如你翻瓣时延续的出血，说明骨膜被破坏了，大概在翻瓣的进程中没有被庇护好，这样的话术中就没法做到很好的止血，会使全部手术非常紊乱。



上颌全厚瓣



下颌全厚瓣

现在我们来看一些临床病例，这张图片展现了上颌的全厚瓣，这张图片展现了下颌的全厚瓣那高低颌的全厚瓣之间的关键区分是什么呢？上颌全厚瓣的关键点在于上颌骨结构相对加倍疏松，从骨构造到软构造中的血供更丰富，而且有很多的分支和融合，是以即使制备了全厚瓣，你仍可以发现很多的出血点。但是下颌骨的皮质骨是非常致密的，只要你翻了全厚瓣，你的术区就将非常清洁。





半厚瓣的特点

所以什么是半厚瓣？半厚瓣不是粘骨膜瓣，而是粘膜瓣。由于半厚瓣从组成上来说，只要上皮和结缔构造。暗语并非一向切到骨面。我们的刀片并不打仗到骨面，由于一旦刀片打仗到骨面，获得的就是全厚瓣，而非半厚瓣。半厚瓣的终极方针在于到达骨膜，大概说缔造一个血供的来历。这对于软构造移植是很是有用的。终极方针在于连结骨外侧面的血供，所以我们不能做直达骨面的暗语。我们对于刀片的控制要加倍精准。不要拿起刀片，一向切下去，由于假如那样操纵，就会一向切到骨面了。做半厚瓣暗语的时辰，深度只切到半个大概一个毫米的深度，这样才能保证只切到上皮和结缔构造层。然后起头瓣的掀开。这样使得粘膜瓣（上皮和结缔构造），可以在很多偏向上停止处置。向上，向下，大概侧向。但全部进程中，骨面没有表露，由于没有需要使骨面表露。半厚瓣的操纵技术敏感性较高，由于翻瓣进程中穿孔和撕裂的风险更大。所以这类操纵之前需要经过专门的培训。半厚瓣的设想是为了一切范例的软构造移植手术，这个我们以后会讲到。


请大师记着这张图片。半厚瓣并非使骨面完全表露，大师可以看到，仍有骨膜覆盖在骨面上。这样操纵缔造了血供的来历，在这个病例中，我们希望这里有出血，由于我们要在上面做软构造移植。所以我们经过掀开半厚瓣刺激结部分出血。


如大师所见，半厚瓣可以在全口停止操纵。这样能供给更好的软构造处置，同时不需要表露骨构造。从这张图片可以看到，结缔构造的外层和内层分隔，粘膜上皮下方的结缔构造，同时骨膜照旧覆盖全部骨构造的概况。所以这样对骨的损伤会少一些，而全厚瓣对骨构造的创伤更大，由于全厚瓣的外科损伤更大，从而形成了更高的骨代谢率。由于我们是有血供的，骨外侧面的血供来自掀开的瓣。所以半厚瓣不但为软构造移植供给了杰出的部位，而且由于外科损伤更小而大大下降了骨代谢率。我们还可以按照术者对于瓣的移动偏向停止分类。这个常识点很是重要。



基于翻瓣移动偏向的分类

我们先讲一下原位复位瓣，也叫做信封瓣。什么叫做信封瓣？术者掀开瓣到达骨面，对骨停止操纵，然后将瓣完全复位在本来的位置。这叫做信封瓣大概原位瓣。所以在原位瓣操纵中，术者进入，掀开、封闭瓣到本来的位置。可是在牙周治疗中，我们常常需要重新设想瓣的位置，使得瓣处在更好的位置。目标大概是为了根面覆盖，大概为了牙周再外行术的成功，大概只是为了下降牙周袋的深度。所以按照手术需要，术者可以将瓣向根向，冠向大概侧向移动。



原位瓣或信封瓣的特点

原位瓣大概信封瓣用于只需要到达骨面，而不需要移动膜龈结合的位置的情况下，膜龈结合照旧处在原本的位置上。这类瓣在种植手术中非经常用。也会用在牙髓病的治疗。假如用于牙周治疗，常常用于探查手术时。由于这类瓣使得术者看光临床上没法看到的情况。这是原位瓣的首要感化。当停止原位瓣的操纵时，术者不需要做败坏暗语，由于不需要对原位瓣停止处置。所以暗语要末位于骨嵴顶，大概需要操纵的牙齿的龈沟。这是今朝为止最微创的操纵，愈合也较快。所以这是今朝为止最温顺的操纵。但是，由于不做败坏暗语，术者的操纵入路会遭到限制。假如需要停止根尖部的操纵，只要包括更多的牙位。否则术者要翻瓣到达根尖区就会很是困难。所以假如想重新设想瓣的位置，就会被困住，由于没有做垂直偏向的败坏暗语。这个我们今后还会讲到。



败坏瓣的特点

这正是原位瓣和败坏瓣的区分。作甚败坏瓣？由于利用了垂直偏向的败坏暗语，瓣的移动加倍轻易。败坏瓣比信封瓣操纵更方便，可是创伤也更大。由于做了垂直暗语，术后愈应时候更长。当你做了垂直暗语，（垂直暗语）使得瓣的血供受影响，所以术者需要出格谨慎，留意瓣的血供情况。另一个优点是手术触及的牙数目较少。这样做的优点是什么？在很多的病例中，我们只需要处置一到两颗牙齿，邻近的牙齿可以不受影响。不需要对邻牙停止翻瓣。所以很多情况下，败坏瓣加倍守旧。需要留意的是，败坏瓣的技术敏感性更高，由于瓣的血供受影响的能够性更大。



根向复位瓣

我们做了败坏瓣，我们可以把瓣向根方移动。为什么需要将瓣向根方复位？在需要下降牙周袋深度时，我们需要将瓣向根方复位。倘使有些位点对非手术治疗（刮治，根面平整和菌斑控制）反应欠安，照旧有探诊深度较深的不稳定位点，我们需要下降牙周袋的深度。下降牙周袋的深度是经过下降边沿龈的位置来实现的。请大师看一下左图和右图的对照。患者在左上后牙的每个邻面的探诊深度都有5到6毫米（根本治疗后）。合适手术指征。术后探诊深度降到2到3毫米，使得患者的牙周情况更轻易保护。根向复位瓣也用于牙冠耽误术。现有的牙冠结构不敷以支持前期的修复治疗。患牙已经完成根管治疗，需要停止牙冠修复,修复医师因没法到达牙齿边沿所以没法停止修复。这个题目怎样处理呢？需要做牙冠耽误术，陈医生前面会讲到。根向复位瓣也用于种植二期手术时。目标是为了表露种植体。



冠向复位瓣

冠向复位瓣那什么是瓣的冠向复位？牙周再外行术操纵中会大量利用冠向复位瓣。在很多情况下，我们需重建缺失的牙周构造，用充足软构造覆盖移动物是以，需将瓣向冠方复位。冠向复位瓣也可用牙龈畏缩的治疗，后续我们也会在这个系列讲座中具体讲授。总之，经过冠向复位瓣可处理患者一切的畏缩题目。如前所述， 冠向复位瓣首要用于封闭较大的伤口，如拔牙后(位点保存)。


拔牙后可经过位点保存促进创口的愈合以利于后续种植，是以，边沿缝合后封闭间隙之前可将上图中拔牙创颊舌侧龈瓣冠向复位，固然，我们也可以将瓣侧向滑动。“膜龈缺损和牙龈畏缩的处置”一集合会具体论述。



侧向复位瓣

需留意的是，很多时辰我们没法停止（腭部取构造块）牙龈畏缩的治疗，是由于患者没有充足质/量的腭部软构造，这使得（侧向瓣技术处置这类牙龈缺损）很是有用。同时，从有充足软构造的牙位转瓣到软构造缺少的牙位简单可行，也可削减移动物的利用。是以，可将软构造瓣由软构造充足牙位侧向转动至软组缺损区。如上图。（相比腭部取构造），这是治疗牙龈畏缩/缺损更守旧的技术。该技术也可以用于软构造移植，此时被称为侧向转位瓣。





减张暗语的特点

综上，我们首先了解了本讲座触及的术语和界说。我们经过减张暗语做出冠向复位瓣和侧向转位瓣，对瓣的冠向、侧向或根向移位很是重要的缘由是由于减张暗语（这里和下文的减张暗语仅指垂直减张暗语）增加了瓣的活动性。但请留意，做减张暗语时，两个暗语最少要平行，最好分离呈梯形瓣，瓣基底需宽于龈缘，以最大限度保存血供。同时梯形瓣也利于冠向复位时做骨膜减张暗语。



减张暗语应避开的三个地区：下牙舌侧、颏孔、上颌磨牙的腭侧

别的，做减张暗语时需避开某些重要剖解位点，免得伤及重要以下剖解结构：
第一，需避开下牙舌侧。下牙舌侧，特别是下颌前方距舌神经和动脉较近。这使在舌侧停止垂直减张暗语时，能够有严重的并发症（如出血和舌麻痹）。是以，我们只在唇颊侧，而不是舌侧做（垂直）减张暗语。第二，下颌双尖牙颊侧根方近颏孔。这也是减张暗语需躲避的地区，颏孔是神经血管从下颌骨穿出进入软构造瓣的开孔，在此处停止垂直减张暗语极易损伤颏神经，会形成患者唇部的感受异常。是以这里也不能做垂直减张暗语。凡是来说， 我们把垂直暗语做在阔别神经的近远中，而不是神经上。第三，上颌磨牙的腭侧。腭大孔神经血管术在这四周，假如损伤腭大孔神经血管束则会发生严重术后并发症如严重的出血。上述三个地区我们都需在做减张暗语时躲避。除此之外，我们仍需谨慎看待减张暗语的手术操纵。例如这类术者常见的毛病：很多医生把（垂直）减张暗语间接做在牙的唇面正中。永久不能把减张暗语切在牙的中心部位。暗语在此，极能够将间接致使术后的牙龈畏缩。没有医生希望自己的翻瓣操纵致使术后牙龈畏缩。别的，您必定也不想术后损伤龈乳头构成黑三角吧。


那怎样办？永久要把（垂直）减张暗语做在牙的线角上。是以，在翻瓣设想时需把垂直减张暗语设想在牙的线角，而不是牙的唇颊侧或龈乳头区。



减张暗语的翻瓣案例

如图所示，翻瓣后，经过侧向转位便可以覆盖这个牙龈缺损。这个瓣只包括了牙龈乳头的外侧部分（半厚瓣），而不是把龈乳头全数翻起。我们称之为  瓣翻瓣后我们仍可见瓣的一切结缔构造附着于骨（膜）上。图中的垂直暗语做在邻牙线角构成梯形瓣，即有用保存了这个瓣的血供。讲完这些原则，希望大师起头练习眼力，而且按照上面我们讲过的原则和要点停止暗语和翻瓣设想。相信您的手术结果会获得大的提升。











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haiyuezhihun

宾大的Rodrigo Neiva教授也是全球排名前5位的牙周和种植专家了， 这段内容将牙周翻瓣手术先容得很是的详实和清楚， 受益匪浅[奉求][奉求][赞]

尘埃416

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幂倾城淮

讲的很具体  内容有点多  得消化消化

安静的小女子

[棒]

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讲的深入浅出，让人受益匪浅

华胥

感激Neiva教授为我们带来了出色的讲授[爱]

成都路人甲萌

在那里看呢

铁血_斩蛇

这个在那里看呢[思考]

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我想叨教一下这个课在那里看呢